IL POTENZIAMENTO DELLE CURE DOMICILIARI IN REGIONE PIEMONTE: IL MODELLO OPERATIVO DI AZIENDA ZERO

1. Premessa

La “Missione 6 Salute” del PNRR, in linea con le raccomandazioni della Commissione Europea del 2019 ed in risposta ai nuovi e crescenti bisogni di cura dettati dalle variabili epidemiologiche, sociali e sanitarie in atto, prevede, nell’ambito della Componente 1 ed in particolare nell’investimento 1.2 (Casa come primo luogo di cura e telemedicina), il rafforzamento dei servizi domiciliari, individuando nella “Casa come primo luogo di cura” il setting privilegiato dell’assistenza territoriale.

L’intervento si rivolge prevalentemente a pazienti di età superiore ai 65 anni, affetti da una o più patologie croniche e/o non autosufficienti, e mira ad identificare un modello condiviso per l’erogazione delle cure domiciliari sostenuto da strutture di prossimità, supportato dalle nuove tecnologie (telemedicina) e da un adeguato sistema informatico locale che consenta infine l’integrazione sociosanitaria fondamentale per il mantenimento a domicilio dell’assistito.

Le azioni legate alla M6.C1.1.2.1 “Casa come primo luogo di cura e telemedicina” sono state integrate all’interno del D.M. n.77 del 23 maggio 2022 “Regolamento recante la definizione di modelli standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Sistema Sanitario Nazionale” recepito in Regione Piemonte tramite DCR 257-25346 del 20 dicembre 2022. In particolare il D.M. 77 e di conseguenza il DCR 257-25346 definiscono un indicatore standard per la presa in carico domiciliare pari al 10% della popolazione al di sopra dei 65 anni (indicatore 5bis: assistiti over 65 in ADI/assistiti residenti * 100) entro il 31 dicembre 2025. Nello specifico per l’anno 2023 è stato fissato a livello regionale un valore target pari al 8,73% degli assistiti con più di 65 anni corrispondenti a n. 96.984 assistiti.

L’art. 22 del D.P.C.M. del 12 gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’art. 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502” definisce le cure domiciliari come l’insieme organizzato di trattamenti medici, riabilitativi, infermieristici e di aiuto infermieristico erogati a domicilio dei destinatari, necessari per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita. In base al D.M. 77 l’insieme delle cure domiciliari costituisce un servizio a valenza distrettuale, finalizzato all’erogazione al domicilio di interventi caratterizzati da un livello di intensità e complessità assistenziale variabile nell’ambito di specifici percorsi di cura e di un piano personalizzato di assistenza.

Le cure domiciliari vengono suddivise all’interno della normativa della Regione Piemonte in cure domiciliari a prevalente contenuto sanitario (Assistenza Domiciliare Integrata e Cure Palliative) e cure domiciliari in lungoassistenza per pazienti cronici (Lungoassistenza Domiciliare).

Le tipologie di Cure Domiciliari individuate sono le seguenti:

• ADI (Assistenza Domiciliare Integrata)
• ADP (Assistenza Domiciliare Programmata)
• SID (Servizio Infermieristico Domiciliare)
• ADI-UOCP (ADI con Unità Operativa di Cure Palliative)
• SRD-RRF (Servizio Riabilitativo Domiciliare relativo al Recupero e alla Riabilitazione Funzionale)
• SRD-NPI (Servizio Riabilitativo Domiciliare relativo alla Neuropsichiatria Infantile)
• LA (Lungoassistenza Domiciliare)

L’intensità assistenziale delle Cure Domiciliari viene codificata e misurata sul flusso informativo nazionale sull’assistenza domiciliare (SIAD – Sistema Informativo Assistenza Domiciliare) attraverso il Coefficienti di Intensità Assistenziale (CIA). Questo è un indicatore che permette di misurare il rapporto tra le giornate effettive di assistenza (GEA) e giornate di cura (GDC) relative al periodo di presa in carico. Sulla base dell’intensità assistenziale si distinguono:

• Cure domiciliari di base caratterizzate da un CIA inferiore a 0,14;
• Cure domiciliari di primo livello caratterizzate da un CIA compreso tra 0,14 e 0,30;
• Cure domiciliari di secondo livello caratterizzate da un CIA compreso tra 0,31 e 0,50;
• Cure domiciliari di terzo livello caratterizzate da un CIA maggiore di 0,50.

2. Contesto

Alla fine dell’anno 2022 in Regione Piemonte l’indicatore 5bis raggiungeva un valore del 2% circa degli assistiti, con un totale di n. 18.859 assistiti presi in carico domiciliare su un totale di n. 1.111.333 assistiti al di sopra dei 65 anni. Tale valore trova spesso ragione in un maggior ricorso all’istituzionalizzazione presso RSA e case di cura, specie in situazioni di non autosufficienza parziale o completa, essendo la Regione Piemonte una delle Regioni il cui indice di invecchiamento supera il valore medio nazionale.

A partire dal D.M. del 23 gennaio 2023 “Ripartizione delle risorse relative all’investimento M6.C1.1.2.1” è stata definita la quota di finanziamento da assegnare a ciascuna Regione per l’implementazione delle Cure Domiciliari e con la DGR 13-7239 del 17 luglio 2023 la Regione Piemonte ha definito l’adozione di un “Piano Operativo Regionale per le Cure Domiciliari Sanitarie” ai fini del raggiungimento dell’obiettivo.

La Direzione Regionale Sanità in sinergia con Azienda Zero, tramite Nota Prot. n. 42431 del 10 novembre 2022 e successiva Nota Prot. n. 22118 del 17 aprile 2023, ha definito degli standard minimi d’incremento annuali fissati per l’assistenza domiciliare per ciascuna Azienda Sanitaria Locale, andando a delineare il cronoprogramma dell’intervento di implementazione della domiciliarità a livello regionale.

3. Materiali e metodi

Azienda Zero a livello regionale ha attivato a partire dal 7 aprile 2023 un gruppo di lavoro interaziendale di “Buone Pratiche per la gestione delle cure domiciliari in Regione Piemonte”, in collaborazione e sotto la supervisione di AGENAS, con il compito di potenziare e sviluppare le linee strategiche di attività e di monitoraggio dell’indicatore 5bis.

Sulla base del caricamento sul sistema di rendicontazione delle cure domiciliari SIAD, è stato realizzato un cruscotto di monitoraggio quantitativo dei dati riferiti a tutta la Regione e suddivisi per ciascuna Azienda Sanitaria Regionale, contenente le seguenti informazioni:

• Valore dell’indicatore 5bis raggiunto con specifica del numero di soggetti caricati sul flusso regionale SIAD e del numero di soggetti da caricare mancanti per il raggiungimento dell’obiettivo assegnato
• Numero di prese in carico senza accessi o senza prime valutazioni di cui deve essere verificata la correzione sistematica da parte dei referenti aziendali delle cure domiciliari
• Tipologia delle prestazioni dettagliate per attività e intensità assistenziale. Nello specifico è stato riportato il numero delle prese in carico (PIC) suddivise per: ADI (Assistenza Domiciliare Integrata), ADP (Assistenza Domiciliare Programmata), ADI-UOCP (ADI con Unità Operative di Cure Palliative), SRD-RRF (Servizio Riabilitativo Domiciliare), LA (Lungo Assistenza) e SID (Servizio Infermieristico Domiciliare)
• Rapporto attività in cure domiciliari di tipo multiprofessionale rispetto a quelle monoprofessionali, anche rispetto alle prestazioni infermieristiche

è stato prodotto un documento di Buone Pratiche “L’assistenza domiciliare in Regione Piemonte: modello organizzativo e strategie operative” con i referenti delle cure domiciliari del Gruppo di Lavoro di Azienda Zero, condiviso con tutte le Direzioni Strategiche Aziendali, e che è stato sottoposto ad AGENAS per la validazione definitiva relativamente ai contenuti. Tale documento declina:

• le azioni generali sullo sviluppo delle cure domiciliari, con particolare riferimento alla componente multiprofessionale per la presa in carico territoriale dei soggetti cronico-fragili
• le azioni specifiche sulla base delle proposte e delle esperienze acquisite dalle diverse Aziende Sanitarie Locali come la valorizzazione delle attività diagnostiche-clinico-strumentali domiciliari degli ambulatori distrettuali a carattere monoprofessionale e monoprestazionale (prelievi, ECG, radiologia), l’attivazione di percorsi di cura domiciliare per soggetti presenti nell’elenco “fragili caldo” (DGR 2-5947 del 2007), l’attivazione delle cure domiciliari per pazienti valutati dall’UVG, l’attivazione delle cure domiciliari per soggetti inseriti nell’ambito della continuità assistenziale, l’attivazione di SID per il monitoraggio di pazienti seguiti presso i CDCD e l’attivazione di SID per il monitoraggio di pazienti seguiti a domicilio presso altri ambulatori specialistici per malattie croniche non trasmissibili (soggetti inseriti in specifici PSDTA)
• i criteri di inclusione dei pazienti eleggibili per l’assistenza domiciliare
• le modalità di attivazione delle cure domiciliari di base
• le strategie di

Al fine di avere una visione prospettiva volta al raggiungimento dell’obiettivo assegnato per il 2023 è stata predisposta da parte del GdL di Azienda Zero una griglia di monitoraggio qualitativo delle singole azioni proposte con una stima numerica dei soggetti presi in carico da ciascuna Azienda Sanitaria Regionale con ciascuna tipologia di cura.

Per facilitare l’attivazione e la rendicontazione delle cure domiciliari su SIAD da parte di ciascuna Azienda Sanitaria Regionale sono state messe in atto delle azioni a livello informatico:

• è stata creata una scheda semplificata per l’apertura delle SID da parte dei Medici del Distretto e da parte dei MMG sul portale da loro utilizzato ECW-Med;
• è stata attivata un’integrazione tra le due sezioni del sistema informatico di rendicontazione delle cure domiciliari FAR e SIAD al fine di garantire l’interoperabilità tra le stesse, previo consenso per la lavorazione dei dati da parte delle singole Aziende Sanitarie Regionali;
• è stata attivata un’integrazione per garantire l’interoperabilità tra il sistema SIAD ed il portale ECW-Med utilizzato dai MMG.

4. Risultati e conclusioni

Nel corso dell’anno 2023 si è osservato un progressivo incremento del numero degli assistiti al di sopra dei 65 anni presi in carico al proprio domicilio in tutta la Regione Piemonte e all’interno delle singole Aziende Sanitarie Regionali.

Al termine dell’anno 2022, l’indicatore 5bis presentava un valore di raggiungimento inferiore al 4% degli assistiti con più di 65 anni corrispondenti a n. 18.859 utenti presi in carico, con un range interaziendale compreso tra valori dello 0,86% e del 2,59% degli assistiti.

A seguito delle azioni implementate dalle singole Aziende Sanitarie Regionali con la regia e il coordinamento di Azienda Zero si è assistito a partire nel mese di settembre 2023 al raggiungimento dell’obiettivo da parte di alcune Aziende. A livello regionale il valore target di n. 96.984 assistiti presi in carico domiciliare è stato raggiunto nel mese di ottobre 2023.

Entro la data del 31.12.2023 secondo le proiezioni fatte e le strategie messe in atto, è previsto che tutte le diverse Aziende Sanitarie Regionali raggiungano l’obiettivo della presa in carico dell’8,73% degli assistiti residenti nel territorio di propria competenza. Per ogni ASL è previsto un link che consente di monitorare l’indicatore 5 bis “real time”, suddiviso a livello distrettuale e per tipologia di attività.

Rispetto all’anno 2024 Azienda Zero, in relazione allo sviluppo delle strategie già condivise con le aziende sanitarie per l’anno 2023, ha intenzione di sviluppare e proporre a livello regionale altre linee di indirizzo strategiche, tra le quali ricordiamo:

• Potenziamento delle azioni di presa in carico sulla coorte di soggetti fragili da parte del Distretto e degli IFoC (Infermieri di Famiglia o Comunità)
• Diffusione di progettualità legate all’attivazione di assistenza domiciliare nell’ambito dei PSDTA (Percorsi di Salute Diagnostico Terapeutici Assistenziali ) sulle patologie croniche già definiti a livello regionale;
• Monitoraggio delle reospedalizzazioni a 30 giorni per riacutizzazione di una patologia cronica e dei soggetti over 65enni “frequent user” dei DEA per l’attivazione precoce delle cure domiciliari sia di tipo sanitario che socio-assistenziale.